Dikke bovenlip bij de kat

Hé dat ziet er gek uit

indolent ulcus dikke lip kat

Op de foto zie je een kat met een dikke bovenlip (eenzijdig). De haren zijn verdwenen en de huid is kapot. Een diepe beschadiging zoals op de foto noemen we een zweer. De medische term is een ulcer/ulcus: het is een diep defect van de huid. Soms lijkt het net een krater.

We noemen deze huidafwijking van de foto een ‘indolent ulcus’. Indolent kan wijzen op de afwezigheid van pijn óf het feit dat de zweren vaak niet uit zichzelf genezen. 

Bij de kat komt zweervorming van de bovenlip voor als onderdeel van het eosinofiel granuloom complex. Veel katteneigenaren of professionals in de dierenbranche hebben hier weleens van gehoord.
Het is een van de huidreactiepatronen bij de kat. Verschijnselen van het dit complex zijn meestal een uitingsvorm van jeuk of een allergische huidaandoening maar kunnen ook door andere huidziekten worden veroorzaakt.​

Helaas kunnen we op basis van het zien van een dikke of kapotte bovenlip geen diagnose stellen. 

Eosinofiel granuloom complex (EGC)

Onderdeel van het EGC zijn:

  1. Indolent Ulcus
  2. Eosinofiel granuloom
  3. Lineair granuloom
  4. Eosinofiele plaque

Het is belangrijk om te realiseren dat de diverse vormen van het eosinofiel granuloom complex dus géén diagnoses zijn. Het zijn enkel beschrijvingen van het type huidklachten dat we zien.  

Indolent ulcus

Katten met een indolent ulcus hebben vaak geen last van deze vervelend uitziende huidafwijking. Op onderstaande foto’s zien we een jonge kat met beiderzijds op de bovenlip een indolent ulcus. Het kan beginnen als een kleine zwelling (linker foto) en later uitbreiden naar de mondhoeken met de vorming van zweren (rechter foto).

Symptomen

De zwelling en zweren ontstaan doorgaans op de middenlijn van de bovenlip. Regelmatig zien we dat het begint met een klein plekje waar hoektanden van de onderkaak de lip raken.

Een indolent ulcus kan aan één kant of twee kanten ontstaan. Over het algemeen zien we de huidbeschadigingen alleen op de bovenlippen. Maar in enkele gevallen doen de onderlippen of het harde gehemelte in de bek ook mee.

Vaak zien de zweertjes er droog en rood-bruin tot geel uit. Dikwijls raken de zweren geïnfecteerd door bacteriën uit de bek. 

Diagnose

Ondanks meeste katten met een indolent ulcus een onderliggende allergie hebben, is het toch belangrijk om infecties en tumoren uit te sluiten. Andere aandoeningen die gepaard kunnen gaan met zwelling van de bovenlip en zweervorming zijn virale ontstekingen van de lip (herpes, calici, retrovirus) en cryptococcosis (een diepe schimmelinfectie die niet veel voorkomt in Nederland).

Om de onderliggende oorzaak te achterhalen (= een diagnose stellen) kunnen er diverse onderzoeken gedaan worden:

  • Controle op vlooien en vlooienpoepjes (let op: het niet zien van vlooien betekent niet dat de kat ze niet heeft!)
  • Huidafkrabsels (controle op demodex- of schurftmijten)
  • Cytologisch onderzoek (om een infectie te onderzoeken)
  • Schimmelkweek
  • Aanvullende testen voor virussen (herpes, calici of poxvirus) en diepe schimmels
  • Biopten voor weefselonderzoek (om tumoren en auto-immuunziekten uit te sluiten)

Niet bij elke kat zijn alle bovenstaande onderzoeken nodig! Bij jonge katten denken we eerder aan infecties (schimmel, virussen, etc.) en allergieën terwijl we tumoren vaker bij oude dieren zien. De dierenarts zal op basis van het signalement (leeftijd, ras, geslacht), de anamnese en ziektegeschiedenis en het lichamelijk onderzoek een plan van aanpak opstellen. Omdat we op basis van de symptomen géén diagnose kunnen stellen, moet de dierenarts dus zoveel mogelijk informatie verzamelen om de oorzaak te achterhalen.

Stappenplan

Binnen de dermatologie werken we veel met stappenplannen. Omdat het indolent ulcus één van de huidreactiepatronen is en meestal wijst op een jeukende of allergische aandoening, volgen we onderstaand stappenplan:

  1. Parasieten zoals vlooien en mijten
  2. Huidinfecties (bacteriën, gisten, schimmels)
  3. Allergieën (vlooien, voedsel, omgeving)
  4. Overige aandoeningen

Bij katten met huidproblemen en/of jeuk is het belangrijk om parasieten en infecties uit te sluiten of te onderzoeken. Omdat katten met jeuk overmatig poetsen kunnen ze elk bewijs voor vlooien wegnemen. Als de kat nog niet (preventief) behandeld wordt tegen vlooien (en mijten) dan is mijn advies om dit als eerste stap wél te doen. 

De dierenarts kan huidinfecties uitsluiten en indien aanwezig behandelen. Meestal is een huidinfectie een bijkomende zaak en géén directe oorzaak. Diepe schimmels zijn hier een uitzondering op. Daarbij geldt overigens wel dat de schimmel voor problemen kan zorgen als de afweer van het dier verlaagd is. Dit kan een medische oorzaak hebben. 

Allergieonderzoek bij katten is beperkt. Zo bestaan er geen betrouwbare testen om een voedsel- of omgevingsallergie te diagnosticeren.

Met een goede vlooienbestrijding zullen katten met een vlooienallergie opknappen en zal de zweer genezen/weggaan. Een voedselovergevoeligheid (oude term: voedselallergie) kan gediagnosticeerd worden middels een zgn. eliminatiedieet. Hierbij laten we álle voedingsstoffen weg die de kat in het verleden heeft gegeten. We introduceren een nieuwe dierlijke eiwitbron en als we kiezen voor brokken het liefst ook een nieuwe koolhydraatbron. Als de klachten met 8-12 weken verdwijnen of verminderen en terugkeren bij het geven van het oude dieet of snoepjes (= provocatie) dan is de diagnose voedselovergevoeligheid gesteld. 

Allergische oorzaak

We kunnen het ons bijna niet voorstellen dat katten met een indolent ulcus (eenzijdig of beiderzijds) géén jeuk of pijn ervaren. Hoe kan het dan dat meeste katten met een indolent ulcus een allergie hebben?

Honden en katten met allergieën hebben namelijk eigenlijk altijd jeuk, toch? Het is één van de hoofdcriteria om te bepalen of er sprake zou kunnen zijn van een allergische aandoening. 

In veel gevallen is de oorzaak van het indolent ulcus een vlooienallergie. Katten met jeuk vertonen overmatig poetsgedrag. Een mogelijke verklaring voor het ontstaan van het indolent ulcus is het overmatige likken van de huid. De lippen raken geirriteerd en ontstoken. Haren vallen uit, de huid wordt dikker en gaat kapot. 

Niet alleen uit onderzoek blijkt dat katten met verschijnselen van het EGC vaak een onderliggende allergie hebben. Ook in de praktijk zien dierenartsen en dermatologen regelmatig katten met een vlooien-, voedsel of omgevingsallergie die bij correcte behandeling en klinische opwerking volgens een strikt stappenplan, aanzienlijk verbeteren.

© 2019 Huidadvies voor dieren
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Laatste versie juli 2019. Oorspronkelijk gepubliceerd op 21 juni 2017

Behandeling van atopie: anti-jeuk medicijnen

Anti-jeuk: Jeuk is erger dan pijn

Iedereen kent de uitspraak “jeuk is erger dan pijn”. Aanhoudende of erge jeuk heeft een behoorlijke impact op het dierwelzijn en uiteindelijk de gezondheid van het dier. Zeker bij allergische dieren is het van groot belang om tijdig de allergische ontstekingsreactie te couperen. Doen we dat niet dan worden de klachten alleen maar erger door het sensibilisatie proces. Het afweersysteem blijft overmatig reageren en het dier wordt gevoelig gemaakt voor een scala aan allergenen. Het lukt het lichaam niet om weer zelf in balans te komen. 

Spijtig genoeg zijn er een hoop mensen die niet begrijpen waarom dierenartsen anti-jeuk medicijnen voorschrijven. Er wordt zelfs door bepaalde partijen geclaimd dat dierenartsen de oorzaak niet (willen/kunnen) achterhalen en alleen maar symptomatisch behandelen. 

Het achterhalen van de oorzaak van de jeuk is geen makkelijk en snel proces. Een Quick Fix bestaat dan ook niet. Maar terwijl we het stappenplan vervolgen en de oorzaak van de jeuk onderzoeken, hoeft het dier niet met ondraaglijke jeuk te blijven lopen. Door tijdig in te grijpen kunnen we de sensibilisatie remmen of voorkomen.

Maar wat kunnen we dan aan de jeuk doen? In dit artikel lees je meer over anti-jeuk medicijnen en andere manieren om de jeuk te behandelen. Bij de behandeling van katten zijn er helaas minder mogelijkheden. Onderaan deze pagina vind je een overzicht. 

Vroeger en nu

Vroeger waren er vrij weinig mogelijkheden om (allergische) dieren met jeuk te behandelen. Het kwam vaak neer op een levenslange behandeling met corticosteroïden (het bekende prikje tegen de jeuk of tabletten). Bij katten is dit dikwijls nog steeds het geval.

In 2003 kwam Atopica® op de markt (dat is ruim tien jaar ná de eerste registratie van prednisolon tabletten). Atopica® is de merknaam voor het medicijn cyclosporine. Inmiddels zijn er meerdere merken op de markt waardoor de behandeling wat goedkoper is geworden, zeker voor katteneigenaren.

Tien jaar na de komst van Atopica® kwam het revolutionaire medicijn Apoquel® naar Nederland. Het was hét nieuwe middel in de strijd tegen jeuk. Dit middel is alleen voor honden geregistreerd en wordt experimenteel bij katten gebruikt.  

Halverwege 2017 (4 jaar na de komst van Apoquel®) kwam Zoetis met een ander vernieuwend diergeneesmiddel: Cytopoint®. Een langwerkende injectie met monoklonale antilichamen (zgn. biologische behandeling). Deze injectie is alleen bij honden te gebruiken, bij de kat doet het niets en kan het zelfs schadelijk zijn.

Zoals je kunt lezen is er sinds de jaren 90 een hoop veranderd qua medicatie. Het oude prikje tegen de jeuk kan eigenlijk anno 2019 niet meer. Er is zóveel mogelijk, zowel op het gebied van medicijnen en supplementen als diverse ondersteunende maatregelen. 

Anti-jeuk medicijnen

Corticosteroïden

Corticosteroïden zijn medicijnen die lijken op de hormonen die de bijnierschors maakt. Voorbeelden: prednison, prednisolon, dexamethason, methylprednisolon, triamcinolon, hydrocortison, etc.

Er zijn ontzettend veel medicijnen waar corticosteroïden in verwerkt zijn. Denk aan (oor)zalfjes, injecties, tabletten en oogdruppels. 

Dierenartsen schrijven corticosteroïden bij verschillende aandoeningen voor. Meestal om een (overmatige) ontstekingsreactie van het lichaam te remmen. Medicijnen uit deze groep werken heel breed, dat komt omdat bijna elke cel in het lichaam corticosteroïd receptoren heeft. 

Afhankelijk van de ziekte die behandeld wordt, varieert de startdosering van predniso(lo)n tussen 0,5 en 2 mg per kilogram lichaamsgewicht (hond). 

Bij de behandeling van allergieën reageert zo’n 70-90% van de honden goed op corticosteroïden. Waarbij het merendeel van de honden en katten heel snel verbetering laat zien (binnen enkele uren tot dagen). De voorkeur gaat uit naar tabletten, waarbij we op zoek gaan de laagst effectieve dosering. Stop nooit zomaar met prednison, altijd afbouwen volgens schema. 

Voordelen:
– snelle werking
– goedkoop
– hoge effectiviteit
– werkt breed

Nadelen:
– bijwerkingen
– veiligheid (bij lange termijn gebruik)
– beïnvloed de uitslag van allergietesten

Lees meer over prednison in het artikel van het Medisch Centrum voor dieren in Amsterdam.

Cyclosporines

Cyclosporine is een medicijn dat oorspronkelijk uit de transplantatiegeneeskunde bij mensen komt. De belangrijkste werking van cyclosporine berust op het effect op de T-cellen van het afweersysteem. 

Net zoals corticosteroïden onderdrukt cyclosporine de afweerreactie. T-cellen zijn een speciaal soort lymfocyten (witte bloedcellen) en een belangrijk onderdeel van het afweersysteem. Er bestaan verschillende type T-cellen met elk een eigen functie. 

Cyclosporine is verkrijgbaar onder diverse merknamen in capsule vorm, orale vloeistof en als oogzalf. Atopica® kwam als eerste op de markt en later volgde Sporimune®, Cyclavance® en Modulis®. 

De startdosering is 5 mg per kilogram lichaamsgewicht (hond) en 7 mg per kilogram lichaamsgewicht (kat).

Het duurt meestal 1 tot 3 weken voordat er effect zichtbaar is. Na 4-6 weken is het bij veel dieren mogelijk om af te bouwen naar om de dag dosering. Als dat één maand goed gaat dan is het mogelijk om cyclosporine twee keer per week te geven. Als dat ook goed gaat, kunnen we proberen om de dosering te verlagen. 

Voordelen:
– minder bijwerkingen dan corticosteroïden
– goede effectiviteit
– veilig voor lange termijn gebruik

Nadelen:
– kosten
– smakelijkheid / maag-darm klachten
– duurt 1-3 weken voordat het werkt
– kan niet zomaar bij elk dier ingezet worden 

Klik hier voor meer informatie over cyclosporine
(incl. kostenoverzicht).

Oclacitinib (Apoquel®)

Oclacitinib is de werkzame stof van Apoquel® en wordt tegenwoordig door veel dierenartsen als eerste keus middel voorgeschreven.

Evenals corticosteroïden en cyclosporine grijpt dit medicijn aan op het afweersysteem. Afweercellen communiceren met elkaar via signaalstofjes (bv. cytokines). Voordat cytokines andere cellen kunnen aansporen om iets te gaan doen, moeten ze binden aan een cel. Dat doen cytokinen (en andere signaalstoffen) via receptoren. Janus Kinase (JAK) enzymen worden o.a. gebruikt door cytokinen om signalen door te geven. 

Apoquel® is een Janus Kinase Remmer. Het is echter niet zo dat Apoquel® alle JAK enzymen remt (zoals sommige mensen beweren). Apoquel® is het meest potent in het remmen van JAK1. Het remt dus specifieke cytokines en onderdrukt niet een groot deel van het afweersysteem zoals corticosteroïden dat wel doen.

Voordelen:
– snelle werking
– hoge effectiviteit
– veilig 

Nadelen:
– kosten
– onbekend wat het op lange termijn doet qua veiligheid (jarenlang gebruik)
– mag niet bij honden < 12 maanden gebruikt worden

Lokivetmab (Cytopoint®)

Cytopoint® is de nieuwste manier om jeuk te behandelen. Het is een biologische behandeling per injectie op basis van monoklonale antilichamen. 

Lokivetmab is de werkzame stof en is speciaal voor honden gemaakt. Bij katten doet dit stofje niets. Cytopoint® werkt op een totaal andere manier tegen de jeuk als de andere drie anti-jeuk medicijnen. 
De monoklonale antilichamen werken op één cytokine (IL-31) en is daarom een hele veilige manier van behandelen. Het heeft dus geen direct effect op de afweercellen en het wordt ook niet door de lever of nieren afgebroken. Er zijn nauwelijks tot geen bijwerkingen gemeld. 

Eén injectie werkt tussen de vier en acht weken. Dit hangt met name af van de dosering van de injectie en de ernst van de klachten. In Nederland is het alleen geregistreerd voor de behandeling van jeuk bij honden met een omgevingsallergie (atopische dermatitis). 

Voordelen:
– werkt binnen 1-3 dagen
– gemak 
– zeer veilig

Nadelen:
– kosten
– onbekend of IL-31 nog meer functies heeft behalve jeuk opwekken
– niet te gebruiken bij honden lichter dan 3 kg

Klik hier voor meer informatie over Cytopoint® (incl. kostenoverzicht). 

Andere manieren om de jeuk te behandelen

Hier volgt zo snel mogelijk meer informatie.

Anti-jeuk behandeling bij de kat

Het leuke aan katten is dat ze allemaal anders zijn en doen waar ze zelf zin in hebben. Als katteneigenaar kan ik dat waarderen maar voor een dierenarts zorgt dat voor meerdere problemen. 

Bij de behandeling van katten met jeuk of huidproblemen staat de dierenarts dan ook voor een enorme uitdaging. Er wordt veel minder onderzoek naar ziekten bij katten gedaan (we weten relatief weinig) en veel aandoeningen geven dezelfde klachten.

Om de jeuk te behandelen zijn er een beperkt aantal opties:

(1) Corticosteroïden
(2) Cyclosporine
(3) Antihistaminica & essentiële vetzuren
(4) Apoquel® (off-label!)

Het ene middel werkt beter dan het andere. Het is tevens ook mogelijk om de kat met complementaire diergeneeskunde of andere supplementen te ondersteunen. In vergelijking met bovengenoemde opties is mijn ervaring dat deze manier van behandelen onvoldoende tegen de jeuk en ontstekingen werkt. Echter is het zeker voor de lange termijn het overwegen waard. De genoemde producten zorgen er vaak voor dat de kat minder medicatie nodig heeft. Ik heb nog geen katten gezien die het alleen op onderstaande middelen goed doen. 

Andere opties:
– Redonyl capsules met PEA (natuurlijke ontstekingsremmer), vetzuren en biotine
– PUUR Derma, Apis of Cteno (o.b.v. orthomoleculaire geneeskunde)
– Sensipharm Chinese kruiden
– Lokale ondersteuning met huidverzorgingsproducten (bv Dermoscent ATOP 7 lijn, Douxo Calm mousse, Dermacool ‘hotspot’ spray)

© 2019 Huidadvies voor Dieren
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Cyclosporine

Cyclosporine

Cyclosporine is een medicijn dat o.a. wordt voorgeschreven om bepaalde huidproblemen bij honden en katten te behandelen.

Verkrijgbaar onder de volgende merknamen:

Vloeistof: 100 mg per milliliter (5 ml, 17 ml en 50 ml)
Capsules: 25 mg, 50 mg en 100 mg per capsule (verkrijgbaar in doosjes van 15 stuks)

Houdbaarheid na openen:
– 5 en 17 ml flacon maximaal 70 dagen
– 50 ml flacon maximaal 84 dagen
NB: Bewaren tussen 15 °C en 30°C maar niet langer dan 1 maand beneden 20°C bewaren

Kosten:
– 5 ml: €41,50
– 17 ml: €114
– 50 ml: €135
– 25 mg: €2,21 per capsule
– 50 mg: €3,61 per capsule
– 100 mg: €6,16 per capsule

Behandeling kat (4 kg): 
– Dagelijkse toediening 0,28 ml → met een 17 ml flacon doe je 2 maanden = 57 euro per maand
– Om de dag toediening 0,28 ml → met een 17 ml flacon doe je 4 maanden  = 28,50 euro per maand

Behandeling hond (20 kg):
– Dagelijkse toediening 100 mg → met een 50 ml flacon doe je 50 dagen = 84 euro per maand
– Om de dag toediening 100 mg → met een 50 ml flacon doe je 3 maanden = 45 euro per maand
– Twee keer per week toediening 100 mg → met capsules zo’n 50 euro per maand en vloeistof (17 ml) 57 euro per maand

Vloeistof: 50 mg per milliliter (25 ml, 50 ml en 100 ml)

Houdbaarheid na openen:
3 maanden
NB: Het product bevat vetcomponenten van natuurlijke origine die bij lage temperaturen kunnen stollen (< 15 graden Celsius). Dit is omkeerbaar bij temperatuur tussen 15 en 25 graden Celsius. 

Kosten:
– 25 ml: €35
– 50 ml: €58
– 100 ml: €100

Behandeling kat (4 kg): 
– Dagelijkse toediening 0,56 ml → met een 25 ml flacon doe je 1,5 maand = 24 euro per maand
– Om de dag toediening 0,56 ml → met een 25 ml flacon doe je 3 maanden = 12 euro per maand

Behandeling hond (20 kg):
– Dagelijkse toediening 2 ml → met een 100 ml flacon doe je 50 dagen = 62 euro per maand
– Om de dag toediening 2 ml → met een 100 ml flacon doe je 3 maanden = 34 euro per maand
– Twee keer per week toediening 2 ml → met een 50 ml flacon doe je 3 maanden = 20 euro per maand

Vloeistof: 100 mg per milliliter (5 ml, 15 ml, 30 ml en 50 ml)

Houdbaarheid na openen:
6 maanden
NB: Een gelatine-achtig vel kan zich vormen beneden 15°C maar deze verdwijnt bij een temperatuur tussen de 15°C en 25°C, zonder dat de kwaliteit wordt aangetast. 

Kosten:
– 5 ml: €25,60
– 15 ml: €39,45
– 30 ml: €66,50
– 50 ml: €95,10

Behandeling kat (4 kg): 
– Dagelijkse toediening 0,28 ml → met een 15 ml flacon doe je 53 dagen = 23 euro per maand
– Om de dag toediening 0,28 ml → met een 15 ml flacon doe je 4 maanden = 9,90 euro per maand

Behandeling hond (20 kg):
– Dagelijkse toediening 1 ml → met een 50 ml flacon doe je 50 dagen = 59 euro per maand
– Om de dag toediening 1 ml → met een 50 ml flacon doe je 100 dagen = 30 euro per maand
– Twee keer per week toediening 1 ml → met een 50 ml flacon doe je 6 maanden = 15,85 euro per maand

Vloeistof: 100 mg per milliliter (15 en 50 ml)

Alleen geregistreerd voor het gebruik bij honden

Houdbaarheid na openen:
3 maanden
NB: Een gelatine-achtig vel kan zich vormen beneden 15°C maar deze verdwijnt bij een temperatuur tussen de 15°C en 25°C, zonder dat de kwaliteit wordt aangetast. 

Kosten:
– 15 ml: €33
– 50 ml: €90,20

Behandeling hond (20 kg):
– Dagelijkse toediening 1 ml → met een 50 ml flacon doe je 50 dagen = 56 euro per maand
– Om de dag toediening 1 ml → met een 50 ml flacon doe je 100 dagen = 28 euro per maand
– Twee keer per week toediening 1 ml → met een 15 ml flacon doe je 58 dagen = 18 euro per maand

Contra-indicaties

  • Overgevoeligheid voor cyclosporine of één van de hulpstoffen (ethanol, propyleenglycol etc.)
  • Katten met FIV of FeLV
  • Niet bij dieren jonger dan 6 maanden of lichter dan 2 kg
  • Niet vaccineren met een levend vaccin gedurende de behandeling, of binnen een periode van twee
    weken vóór of na de behandeling
  • Niet gebruiken bij dieren met tumoren

Bijwerkingen

Hond

Meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn braken, diarree, speekselen en verminderde eetlust. Deze symptomen zijn tijdelijk en verdwijnen meestal met 1-2 weken. Stoppen van de behandeling is in principe niet noodzakelijk.

Andere bijwerkingen worden zelden waargenomen maar kunnen voorkomen:
– lusteloosheid
– hyperactviteit
– toename van tandvlees
– wratvormige bultjes op de huid
– verandering van de vacht
– rode en gezwollen oorschelpen
– spierzwakte

Zeer zelden wordt suikerziekte waargenomen. Cyclosporine heeft bij laboratoriumdieren invloed op de insuline niveau in het bloed en kan een te hoog gehalte aan glucose in het bloed veroorzaken (hyperglycemie). Dit is voornamelijk bij de West Highland White Terriër gezien. Persoonlijk heb ik dit nog nooit als bijwerking gezien. 

Zelden betekent: meer dan 1 maar minder dan 10 van de 10.000 dieren
Zeer zelden betekent: minder dan 1 van de 10.000 dieren, inclusief geïsoleerde rapporten

Kat

Bij katten worden maag-darm klachten ook het meest gezien (zeer vaak), denk hierbij aan braken en diarree. Ook hier is stoppen van de behandeling niet noodzakelijk en verdwijnen de bijwerkingen naarmate het lichaam went aan de medicatie. Het langzaam opbouwen naar de startdosering is aan te raden. 

Katten hebben een hogere dosering cyclosporine nodig (7 mg/kg) en lijken vaker bijwerkingen te hebben dan honden. De volgende bijwerkingen worden vaak gezien: 
– lethargie/sloomheid
– niet willen eten
– overmatig speekselen
– gewichtsverlies
– te weinig lymfocyten in het bloed (lymfopenie)

Vaak betekent: meer dan 1 maar minder dan 10 van de 100 dieren

Bovenstaande bijwerkingen verdwijnen na het stoppen met de behandeling of (bij voorkeur) na een verlaging van de dosering(sfrequentie). 

Interacties met andere medicijnen

  • Ketoconazole (antischimmel medicijn) zorgt voor een hogere concentratie cyclosporine in het bloed
    → er is dus minder cyclosporine nodig als er gelijktijdig ketaconazole gegeven wordt
  • Marcoliden (antibiotica) verhogen ook de concentratie van cyclosporine (tot twee keer zo hoog)
  • Bepaalde medicijnen verlagen de concentratie cyclosporine (het medicijn werkt dan minder goed), dit zien we bij middelen die cytochroom P450 remmen, anti-epilepsie medicijnen en antibiotica (bv. trimethoprim/sulfadimidine)
  • Door cyclosporine kan de nefrotoxiciteit (kans op nierschade) van aminoglycoside antibiotica (gentamycine) en trimethoprim (antibiotica) toenemen. Gelijktijdig gebruik van deze medicatie wordt afgeraden.
  • Bij vaccinaties is extra aandacht vereist
  • Tot slot kan cyclosporine i.c.m. ivermectine, selamectine, moxidectine of milbemycine (macrocyclische lactonen) leiden tot een verhoogd risico op verschijnselen van centrale zenuwstelsel toxiciteit. Het kan de uitstroom van deze medicijnen vanuit de cellen van de bloed-hersen-barrière verminderen. Klinisch wordt hier zelden effect van gezien (m.a.w. het ontwormen of behandelen met antiparasitica zorgt in de regel niet voor zichtbare nadelige bijwerkingen). 

Speciale waarschuwingen

  • Gebruik bij lacterende poezen of teven wordt afgeraden
    (het medicijn passeert de placenta en wordt via de melk uitgescheiden)
  • Gelijktijdig gebruik van andere afweeronderdrukkende medicatie wordt afgeraden
  • Gebruik bij dieren met suikerziekte wordt niet geadviseerd
  • Cyclosporine onderdrukt de T-cellen, er kan daardoor een verminderde anti-tumor immuun respons gezien worden. Ondanks dat het geen tumoren veroorzaakt, moeten we hier wel rekening mee houden als we het bij bepaalde honden of katten voor willen
    schrijven.
  • Bij honden met verminderde nierfunctie is regelmatige controle van nierwaarden (SDMA, creatinine) en urine onderzoek (voor monitoring van proteïnurie) geïndiceerd.
  • Bij katten wordt geadviseerd om vóór het starten met cyclosporine bloedonderzoek te doen naar Toxoplasma. Katten met een negatieve titer lopen mogelijk risico op het ontwikkelen van toxoplasmose als zij tijdens de behandeling geïnfecteerd raken. Dit is met name bij katten die buiten komen of rauw vlees eten van toepassing. 
© 2019 Huidadvies voor Dieren
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Oorontsteking bij de hond

chronische oorontsteking hond

Oorontsteking - Otitis Externa

Otitis externa is een ontsteking van de buitenste gehoorgang. Dat is het deel van het oor dat door het trommelvlies wordt gescheiden van het midden- en binnenoor. De buitenste gehoorgang wordt opgedeeld in drie stukken: de oorschelp, verticale en horizontale gehoorgang. Een oorontsteking kan eenzijdig of beiderzijds aanwezig zijn. 

Sommige honden hebben alleen een ontsteking van de oorschelp (binnen- of buitenzijde) terwijl bij andere honden de gehele buitenste gehoorgang mee doet. In alle gevallen spreken we van een otitis externa.

Een oorontsteking kan acuut of chronisch zijn, waarbij we spreken van een chronische oorontsteking als het probleem langer dan 3 weken bestaat óf als er te snel recidief optreedt. 

Als dierenarts zie ik veel honden met een oorontsteking (bijna dagelijks). Ongeveer 1 op de 5 honden krijgt hier weleens last van. Merendeel van de honden met terugkerende oorontsteking heeft een allergie. Maar elke hond is anders. Het is erg belangrijk om het probleem stapsgewijs te benaderen om de klachten te kunnen behandelen én de onderliggende oorzaak te achterhalen.

anatomie oor hond
Doorsnede van de buitenste gehoorgang van een hond. De huid van de oorschelp loopt door via de verticale en horizontale gehoorgang naar het trommelvlies. Omdat de huid van de buitenste gehoorgang en oorschelp niet veel anders is dan elders op het lichaam, kan een ontsteking hiervan door verschillende aandoeningen veroorzaakt worden.

Symptomen

Tekenen van een oorontsteking zijn:

  • Jeuk of pijn
    • Schudden met kop
    • Klapperen met oren
    • Krabben aan oren
    • Schuren over de grond (met kop/oren)
    • Ontstoken oor omlaag houden / schuine kop
    • Pijn bij aanraken kop/oren
  • Overmatige hoeveelheid oorsmeer
  • Stinkende oren (met of zonder veel oorsmeer)
  • Rode oorschelp
  • Verdikte oorschelp of bloedoor (othematoom)
  • Etterige uitvloeiing (groen, geel, slijmerig)

Oorzaken van een oorontsteking

Er zijn meerdere oorzaken voor een oorontsteking. Bij sommige honden is de oorontsteking eenmalig maar bij veel honden komt de ontsteking steeds terug. In het begin kan hier maanden tussen zitten. Zolang de onderliggende oorzaak niet gediagnosticeerd wordt, kunnen de problemen steeds erger worden. Op den duur lijkt de oorontsteking helemaal niet meer weg te gaan.

Meest voorkomende oorzaken zijn:
  • Allergie: voedsel, omgeving
  • Parasieten: oormijten
  • Hormonale problemen: te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie) of ziekte van Cushing
  • Problemen van de verhoorning: primaire seborroe, sebaceous adenitis, etc.
  • Vreemde voorwerpen zoals grasaren, haren of zand/vuil

Andere minder voorkomende oorzaken zijn immuungemedieerde aandoeningen zoals pemphigus en vasculitis maar ook afwijkingen aan de klieren of een poliep/tumor in de gehoorgang worden weleens gezien.

Bijkomende infectie

Een hond met een oorontsteking heeft niet per definitie een infectie. Door de ontsteking van de gehoorgang verandert het microklimaat (zuurgraad, temperatuur, luchtvochtigheid) en wordt er meer oorsmeer gemaakt. Dit alles zorgt ervoor dat bacteriën of gisten, die al aanwezig zijn, voor problemen kunnen zorgen. De infectie is niet de hoofdoorzaak maar een bijkomend probleem. We moeten in de praktijk dus ook niet de focus leggen op het behandelen van de infectie. Helaas zie ik regelmatig dat het wel zo is. Elke keer maar een zalfje voorschrijven, zorgt er niet voor dat we een diagnose kunnen stellen. 

Heeft de hond een infectie? – Cytologisch onderzoek

Om te zien of er sprake is van een bijkomende infectie kan de dierenarts middels cytologisch onderzoek het oorsmeer nakijken onder de microscoop. Een andere mogelijkheid is het opsturen van een swab voor kweek en gevoeligheidsbepaling (voor antibiotica). Dermatologen hebben de voorkeur voor cytologisch onderzoek om meerdere redenen: (1) je hebt direct een uitslag, (2) het is goedkoper, (3) het geeft een betrouwbare uitslag en een goed beeld van het probleem.

Met het cytologisch onderzoek bekijkt de dierenarts het monstertje na een speciale kleuring onder de microscoop. Hij/zij kan dan beoordelen of er een infectie aanwezig is en welke micro-organismen hier verantwoordelijk voor zijn (bacteriën of gisten). Daarnaast kan de dierenarts ook ontstekingscellen in beeld brengen en zien hoeveel micro-organismen per oor aanwezig zijn. Bij de controle kan dit onderzoek herhaald worden zodat we kunnen behandelen tot zowel de ontsteking als infectie verdwenen zijn. 

Dit onderzoek zorgt er voor dat de dierenarts gericht kan behandelen. We kunnen zo beter een oor reiniger en/of oorzalf kiezen. Een gisteninfectie krijgen we bijvoorbeeld niet weg met antibiotica en als er geen bacteriën aanwezig zijn dan hebben we ook geen antibiotica nodig. 

Plan van aanpak terugkerende oorontsteking

In de praktijk maak ik een onderscheid tussen honden die voor het eerst een oorontsteking hebben en honden die het vaker hebben gehad. Het mooiste zou zijn als we bij alle honden met een oorontsteking cytologisch onderzoek doen maar helaas is dit in de praktijk om meerdere redenen niet haalbaar. 

Heeft de hond vaker een oorontsteking gehad of gaat het niet beter na de ingestelde behandeling dan volg ik onderstaand stappenplan.

Stap 1: Anamnese + Signalement
Waar het heeft dier last van, sinds wanneer, hoeveel tijd zit ertussen, altijd in hetzelfde seizoen, etc.
Ras en leeftijd van de hond

Stap 2: Lichamelijk onderzoek
Hierbij worden de oren met een otoscoop bekeken en kijkt de dierenarts de rest van het dier na (ook wegen!). Het is extra belangrijk om de huid goed te onderzoeken (ook onder de staart en tussen de teentjes). Zo verzamelen we namelijk aanwijzingen voor een onderliggende aandoening.

Stap 3: Cytologisch onderzoek
Niet elke dierenarts kan dit onderzoek uitvoeren. Aanvullende kosten voor dit onderzoek liggen tussen de 15 en 30 euro. Cytologie helpt de dierenarts om je hond beter te behandelen en antibioticaresistentie en chronische oorontsteking te voorkomen.

Stap 4: Behandeling van de ontsteking en eventuele infectie
Een oorzalf bevat meestal een ontstekingsremmer (corticosteroïd), antibiotica en antischimmel middel. 
Afhankelijk van de bevindingen bij stap 3 kan de dierenarts voor een andere (betere) oorzalf kiezen. Zijn de oren erg vies dan is het aan te raden om de oren tevens te reinigen met een oorcleaner. In vieze oren werkt het oorzalfje minder goed. 

Stap 5: Onderliggende oorzaak onderzoeken 
Bij seizoensgebonden klachten denken we aan atopie maar bij alle andere huidklachten i.c.m. jeuk en oorontstekingen is er eerst een eliminatiedieet nodig om tot een diagnose te komen. Bij aanwijzingen op hormonale problemen is bloed- of urine onderzoek de volgende stap. Bij problemen met de verhoorning komen we al snel uit op het nemen van huidbiopten. 

Doorsturen dermatoloog of verder onderzoek

Bij sommige honden leiden bovenstaande stappen niet tot een blijvende oplossing. Het is dan aan te raden om op tijd naar een dermatoloog verwezen te worden. Zij kunnen met hun kennis en ervaring het dier beter helpen. Met een video-otoscoop kunnen zij de gehoorgang en het trommelvlies beter in beeld brengen dan met een normale otoscoop. Ze kunnen de oren goed uitspoelen en eventueel het middenoor mee behandelen.

Zijn er aanwijzingen voor bestendigende factoren dan is er verder onderzoek of een andere manier van behandeling noodzakelijk. Heeft de hond een middenoorontsteking of multiresistente bacterie? Dan ben je bij de dermatoloog in de juiste handen. Is de gehoorgang dermate aangetast dat we met medicatie dit niet meer kunnen terugdraaien? Dan is uiteindelijk verwijdering van de gehoorgang geïndiceerd. Om dit te voorkomen is tijdig ingrijpen en doorsturen van absoluut belang!

© 2019 Huidadvies voor Dieren
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Behandeling van atopie: immuuntherapie

Immuuntherapie

Immuuntherapie, ook wel allergeen-specifieke immuuntherapie (ASIT) genoemd, wordt bij mensen met atopie al sinds begin van vorige eeuw gebruikt. In 1992 is immuuntherapie van Artuvetrin als diergeneesmiddel geregistreerd. Op de website van Artuvetrin lees je meer over allergietesten en de behandeling met immuuntherapie.

Het is een van de behandelingsvormen van de behandeling van atopie. Op deze pagina lees je meer over ASIT. 

Het is de enige behandeling die het verloop van de allergie kan veranderen en de reactie van het immuunsysteem kan aanpassen zonder deze te onderdrukken. 

Desensibliseren

Sensibilisatie is het proces waarbij dieren gevoelig (gemaakt) worden. Door herhaalde blootstelling aan stofjes in de omgeving reageert het afweersysteem bij allergische dieren overmatig. Het lichaam maakt als het ware van een mug een olifant. Onschadelijke huisstofmijten of graspollen zijn ineens een bedreiging voor het lichaam en moeten met grof geschut aangepakt worden. Dat is één van de redenen waarom we niet te lang moeten wachten om de jeuk en ontsteking te behandelen. Naarmate de tijd verstrijkt kan het lichaam meer gevoelig worden en wordt het steeds lastiger om de allergie te behandelen. Op celniveau zien we een verschuiving van de betrokken cellen en stofjes. Bij chronische jeuk wordt het steeds lastiger om gericht te behandelen.

Desensibilisatie is het proces waarbij het lichaam weer ‘ongevoelig’ gemaakt kan worden. Dat is het doel van de immuuntherapie: ervoor zorgen dat het afweersysteem niet meer overmatig reageert na blootstelling aan omgevingsallergenen. 

Allergietesten

Om het lichaam te desensibiliseren moeten we eerst in kaart brengen op welke stofjes het lichaam overgevoelig reageert. Hiervoor gebruiken we twee allergietesten: de serumtest (bloedonderzoek) en huidtest (intradermale test). In het artikel ‘Allergietesten‘ lees je meer informatie.

Na het bloedonderzoek heb je binnen 1-2 weken een uitslag. De huidtest wordt direct door de dermatoloog afgelezen. Sommige dieren hebben een vertraagde reactie, dat betekent dat er 1-2 dagen na de huidtest alsnog een rode zwelling kan ontstaan op de plek waar het allergeen is ingespoten. 

Hoe werkt de immuuntherapie?

Aan de hand van de uitslag van de bloed- en/of huidtest kan het laboratorium een desensibilisatiekuur maken.

De immuuntherapie werkt door het periodiek geven van een dosis allergenen (per injectie of via het bekje). Het afweersysteem reageert daar op en uiteindelijk wordt er bij een deel van de honden een tolerantie voor de desbetreffende allergenen opgebouwd. Het afweersyteem wordt als het ware getraind om niet meer overmatig te reageren.

Bij atopische dieren reageert het afweersysteem namelijk afwijkend. Hierbij spelen T-cellen een belangrijke rol. T-cellen (T-lymfocyten) zijn witte bloedcellen (afweercellen), onderdeel van het verkregen immuunsysteem. Er bestaan verschillende soorten T-cellen met elk een andere taak, bv. T-helper cellen (Th) en regulerende T-cellen (Treg). 

T-cellen laten allerlei stofjes (o.a. cytokines) los om met andere afweercellen te communiceren en bepaalde processen te activeren. Bij allergische honden zijn T-helper 2 cellen in de meerderheid. Bij chronische problemen zien we een verschuiving naar T-helper 1 cellen.

De immuuntherapie grijpt aan op de populatie T-cellen. Er wordt een nieuwe generatie regulerende T-cellen geactiveerd. Deze T-reg cellen onderdrukken T-helper 1 en 2 cellen. Dit resulteert dan in minder ontsteking, jeuk en andere huidklachten.

  • Th1 cellen sturen andere afweercellen aan: macrofagen, Natural Killer-cellen, cytotoxische T-cellen.
  • Th2 cellen zorgen ervoor dat B-cellen (andere afweercellen van het verkregen afweersysteem) antilichamen (antistoffen) maken. 

Macrofagen: zijn een belangrijk onderdeel van het afweersysteem. Zij eten celresten en ziekteverwekkers op (‘fagocyteren’). 

Natural Killer (NK) cellen: zijn de eerste verdediging tegen indringers van buitenaf (ze reageren ‘van nature’ op lichaamsvreemde stofjes). 

Cytotoxische T-cellen: deze gespecialiseerde T-cellen geven stofjes (toxinen) af die de dood van andere cellen in gang zet. Dit zijn meestal geïnfecteerde lichaamseigen cellen maar bijvoorbeeld ook kankercellen. 

Treg cellen remmen andere T-cellen zodat het afweersysteem niet doorslaat.

De behandeling zelf

Zodra de uitslag(en) bekend zijn, kan het laboratorium een allergeen-specifieke-immuuntherapie maken.

De therapie wordt op maat gemaakt voor elk dier, op basis van de allergenen die worden geïdentificeerd met de allergietesten. De dierenarts of dermatoloog geeft aan het laboratorium door welke allergenen in de immuuntherapie meegenomen moeten worden. Het kan voorkomen dat niet alle positieve allergenen uit de test in de therapie komen. We willen alleen de relevante allergenen toevoegen. 

Als de desensibilisatiekuur gemaakt is, wordt deze naar de praktijk opgestuurd. De dierenarts of dermatoloog zal daarna de behandeling uitleggen waarbij er ook geoefend wordt om zélf de onderhuidse injecties te geven. Meeste eigenaren geven de injecties zelf maar veelal is het ook mogelijk om dit op de praktijk te laten doen. In het filmpje hieronder kun je zien hoe het in z’n werk gaat (bron: Allergiepoli voor honden Youtube kanaal).

Bij het starten van de therapie wordt er begonnen met een opbouwschema. We beginnen bij 0,2 ml en na geleidelijk opbouwen bereiken we na 12 weken een maximale dosering van 1 ml. Niet elke hond reageert hetzelfde, in sommige gevallen is het standaardprotocol te snel of is de hoeveelheid allergenen te hoog. We kunnen dan afwijkend van het schema. 

Uiteindelijk komen we uit op een onderhoudsdosering waar de hond het goed op doet. Dit kan 1 ml per 4 weken zijn maar ook om de week 0,5 ml of elke 3 weken 0,8 ml. Door het behandelschema op de hond aan te passen behalen we de beste resultaten. 

Er bestaat sinds kort ook een ‘sublinguale’ immuuntherapie. Hierbij worden de allergenen niet per injectie onder de huid toegediend maar via een pompje in de bek (wangslijmvlies, onder de tong). Deze behandeling is anders dan de gebruikelijke immuuntherapie. Er kunnen 12 allergenen in één flesje en de vloeistof moet dagelijks toegediend worden (i.p.v. 8 allergenen en maandelijkse toediening). 

De sublinguale immuuntherapie is een optie voor eigenaren die niet kunnen prikken of voor honden waarbij de injecties bijwerkingen veroorzaken. Daarnaast is er bewijs dat honden die niet goed reageren op de injectievariant, wél verbeteren met de druppels in het bekje. 

Succes en kosten

Over het algemeen zien we binnen 4-6 maanden dat de behandeling effect heeft. Helaas is het succespercentage van deze behandeling geen 100%. Ongeveer 60-75% van de honden die behandeld worden met de immuuntherapie laten verbetering zien. Merendeel van de honden die goed reageren, hebben nog andere behandelingsvormen nodig. Ongeveer 20% van de honden is met alleen immuuntherapie klachtenvrij. 

De immuuntherapie, 1 flesje van 10 ml, bestaat uit 1 tot 8 allergenen. Het is mogelijk om meer dan 8 allergenen te behandelen maar dan zijn er additionele flesjes nodig. Als we 1 ml per maand geven dan kun je met één flesje 10 maanden vooruit. Omgerekend kost de immuuntherapie per maand zo’n 15-30 euro, dit is afhankelijk van de hoeveelheid allergenen (1-4 is goedkoper dan 5-8). 

Het beste resultaat - tips&trucs

  • Elke hond is anders
  • Behandeling op maat is essentieel voor een goed resultaat
  • Het standaardschema is een richtlijn
  • Het is aan te raden om het eerste half jaar de jeuk en ontsteking te behandelen
  • Blijf monitoren op bijkomende huidinfecties!
  • Vergeet de parasieten niet!
  • Is de rol van voedsel onderzocht met een betrouwbaar en strikt eliminatiedieet?
  • Houd een dagboek bij
  • Kijk goed naar de omgeving, misschien kun je een verband ontdekken met stofjes uit de omgeving en het ontstaan van jeuk of andere klachten?
  • Meer jeuk ná de injectie betekent dat we teveel geven → dosering aanpassen
  • Combinatie van bloed- en huidtest is het beste (?)
    Een negatieve bloedtest kan het beste opgevolgd worden door een huidtest. Maar ook in een positief bloedonderzoek kunnen we verantwoordelijke allergenen missen die wel met de huidtest naar voren komen.
© 2019 Huidadvies voor Dieren
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Bronvermelding:
– https://www.hematologienederland.nl
– https://mens-en-gezondheid.infonu.nl
– ESAVS dermatologie cursus
– https://www.artuvet.com/nl/
– Youtube kanaal Allergiepoli voor honden

Allergietesten

Diagnose van atopie

De diagnose ‘atopie’ is een klinische diagnose. Dat betekent dat we de diagnose stellen zónder laboratoriumtesten. De dermatologen van het Medisch Centrum voor dieren hebben een artikel geschreven over het stellen van de diagnose en allergietesten. Daarin schrijven zij o.a. “Allergietesten zijn dus niet bedoeld om de diagnose atopie te stellen of te bevestigen“. 

Hoe stellen we dan wel de diagnose?

  1. Door andere mogelijke oorzaken uit te sluiten
  2. Het dier heeft passende klinische symptomen (zie ook de Atopie Quiz)

Door een stappenplan te volgen, kunnen we andere mogelijke aandoeningen uitsluiten. Bij een omgevingsallergie is er iets in de omgeving waar het dier op reageert. Door middel van allergietesten kunnen we in kaart brengen welke allergenen een rol kunnen spelen. 

Allergietesten

Er bestaan twee soorten allergietesten waar dierenartsen en dermatologen gebruik van maken. De meest gebruikte is de serumtest. Dat is een bloedonderzoek waarbij de aanwezigheid van antilichamen aangetoond wordt. Een positieve uitslag betekent dus niet perse dat het dier dan ook allergisch is voor dat stofje. Een positieve waarde geeft aan dat het dier in aanraking is gekomen met dat stofje en hier antilichamen tegen heeft gemaakt. 
Helaas is deze test dus niet geschikt om de diagnose mee te stellen. Er zijn namelijk ook veel gezonde honden met een positieve uitslag. 

Een andere allergietest is de huidtest (intradermale test). Bij deze test worden de stofjes in de huid toegediend (per injectie) en wordt de reactie van de huid (zwelling, roodheid) beoordeeld. Er zijn maar weinig dierenartsen die de huidtest uitvoeren. 

Betrouwbaarheid

Er zijn diverse laboratoria die serumtesten aanbieden, zij maken niet allemaal gebruik van dezelfde manier van testen. Elke test wordt beoordeeld o.b.v. sensitiviteit en specificiteit. Deze eigenschappen vertellen ons hoe groot de kans is dat een positieve test betekent dat het dier ziek is en een negatieve test betekent dat het dier gezond is. 

De ene test is betrouwbaarder dan de andere test. De meest gebruikte serumtesten zijn van Artuvetrin en Idexx. Artuvetrin is ook de leverancier van de materialen voor de huidtest. De huidtest is betrouwbaar mits deze correct wordt uitgevoerd. De betrouwbaarheid van de uitslag is ook gerelateerd aan de ervaring van degene die de test uitvoert. Dermatologen (dierenarts-specialisten) doen deze test wekelijks en vaak al jarenlang. Bij hen weet je zeker dat je een betrouwbare test krijgt. 

Andere allergietesten

Naast het bloedonderzoek bij de dierenarts of de huidtest bij de dermatoloog, worden er ook andere testen aangeboden. Deze hebben doorgaans een ander prijskaartje, dat maakt deze testen erg aantrekkelijk voor veel mensen. Echter zijn deze testen alles behalve betrouwbaar ! 

Het is ontzettend aanlokkelijk om een haarplukje of speekselmonster op te sturen. Voor een relatief klein bedrag heb je dan een uitslag of diagnose. Wereldwijd worden er jammer genoeg veel van dergelijke testen aangeboden. Zelfs bol.com en Groupon bieden allergietesten aan. Dermatologen en onderzoekers hebben in meerdere wetenschappelijke onderzoeken aangetoond dat deze testen NIET betrouwbaar zijn! Positieve waarden hoeven niet te betekenen dat de hond allergisch, net zo min als een negatieve uitslag betekent dat dat stofje niet voor klachten zorgt.

© 2019 Huidadvies voor Dieren. 
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Behandeling van atopie

Behandeling van atopie

Atopie is een chronische huidziekte waarbij dieren voornamelijk jeuk hebben. Honden met atopie zijn ook gevoeliger voor het ontwikkelen van huidinfecties. Bij atopie reageert het afweersysteem overmatig op stofjes in de omgeving (allergenen). Dit zijn meestal pollen en huismijten. Sinds enkele jaren zijn er ook aanwijzingen dat voedingsstoffen bepaalde reacties kunnen uitlokken die passen bij atopie. 

De behandeling van atopie is levenslang en veelal frustrerend. Het ziektebeeld wisselt met de tijd, het kan beginnen met een oorontsteking en later in het leven gaan de dieren aan de poten likken of krijgen ze andere symptomen. Hier kan soms maanden of langer tussen zitten. De klachten worden meestal erger in plaats dat dieren ‘er overheen groeien’. Opflikkeringen en bijkomende huidinfecties zorgen er ook voor dat de behandeling aangepast moet worden. Maar ook parasieten, hormonen, stress  of het seizoen (temperatuur, luchtvochtigheid, omgevingsallergenen) kunnen jeuk uitlokken of verergeren. 

Medicijnen tegen de jeuk

Vroeger waren er vrij weinig mogelijkheden om allergische honden met jeuk te behandelen. Het kwam vaak neer op een levenslange behandeling met corticosteroïden (het bekende prikje tegen de jeuk of tabletten).

In 2003 kwam Atopica® op de markt (dat is ruim tien jaar ná de eerste registratie van prednisolon tabletten). Atopica® is de merknaam voor het medicijn ciclosporine. Het is ook een immuunonderdrukkend medicijn maar dan met minder bijwerkingen als je het vergelijkt met corticosteroïden. Inmiddels zijn er meerdere merken op de markt waardoor de behandeling wat goedkoper is geworden.

In 1992 is de immuuntherapie van Artuvetrin als diergeneesmiddel geregistreerd. Van alle behandelingsopties is dit de enige manier om de oorzaak van de allergie aan te pakken. Ondanks deze manier van behandelen al meer dan 25 jaar een optie is, wordt het niet zo vaak ingezet. Dit heeft waarschijnlijk met de kosten en ‘tegenvallende’ resultaten te maken (als je dat vergelijkt met corticosteroïden). Het succespercentage van deze behandeling ligt volgens onderzoeken tussen de 60-70%. Voor 15-30 euro per maand* is dat voor veel dierenartsen en eigenaren niet ‘de moeite waard’. Echter wanneer dermatologen deze behandeling inzetten, worden er dikwijls betere resultaten gezien. Maar het blijft een behandeling waarbij de meeste dieren alsnog met andere behandelingsvormen behandeld moet worden. 

Tien jaar na de komst van Atopica® kwam het revolutionaire medicijn Apoquel® naar Nederland.  Het was hét nieuwe middel in de strijd tegen jeuk. Qua effectiviteit vergelijkbaar met prednison maar veel minder bijwerkingen. Meestal wordt de jeuk al binnen 4 uur geremd! Een nadeel van dit medicijn is dat afbouwen over het algemeen niet mogelijk is maar ook de prijs (de prijs per tablet ligt tussen €1,55 en €3,00, afhankelijk van de dosering).

Halverwege 2017 (4 jaar na de komst van Apoquel®) daarna kwam Zoetis met een ander vernieuwend diergeneesmiddel: Cytopoint®. Een langwerkende injectie met monoclonale antilichamen (zgn. biologische behandeling). Het heeft nagenoeg geen bijwerkingen en kan bij alle leeftijden ingezet worden (dus ook bij honden jonger dan 1 jaar). 

Zoals je kunt lezen is er sinds de jaren 90 een hoop veranderd qua medicatie. De wetenschap en daarmee onze kennis is ook enorm vooruitgegaan. We weten nog lang niet alles maar er zijn belangrijke ontdekkingen gedaan over het ontstaan van de klachten waardoor we honden met atopie ook beter kunnen behandelen. 

Het oude prikje tegen de jeuk kan eigenlijk anno 2019 niet meer. Er is zóveel mogelijk, zowel op het gebied van medicijnen en supplementen als diverse ondersteunende maatregelen. 

*omgerekend; één flacon van 10 ml is voldoende voor 8-10 maanden 

Behandelingsvormen

Bij de behandeling van atopie kunnen we op verschillende manieren het dier ondersteunen en helpen. Het dier voorgoed beter maken kan echter niet. Atopie is chronische huidziekte waarbij we alert moeten blijven op opflikkeringen, bijkomende huidinfecties en uitbreiding van de allergie.

Hieronder een overzicht met mogelijke behandelingsvormen. In toekomstige berichten lees je meer over de verschillende opties. 

  1. Immuuntherapie
  2. Anti-jeuk middelen
  3. Ondersteuning met essentiële vetzuren
  4. Bestrijden of voorkomen van huidinfecties
  5. Shampootherapie
  6. Herstel van de huidbarrière
  7. (Speciale) voeding
  8. Gebruik van antiparasitica om vlooien en mijten te behandelen c.q. voorkomen

Behandeling op maat

Elke allergische hond heeft ondersteuning nodig en moet behandeld worden. Maar niet elke hond met een omgevingsallergie heeft dezelfde klachten of reageert hetzelfde op een behandeling. 

De behandeling van allergische honden is dan ook maatwerk. 

Het lastige van het behandelen van allergische honden is dat de allergie zich blijft ontwikkelen en er een hoop factoren bij komen kijken. Bijkomende huidinfecties en opflikkeringen zorgen ervoor dat de behandeling met de tijd aangepast moet worden. 

Wil je begeleiding of advies bij de behandeling van jouw viervoeter?
Maak dan gebruik van een e-mail consult. 

Wat nog meer?

Naast de eerder genoemde behandelingsvormen is het ook mogelijk om het dier met bepaalde supplementen te ondersteunen. En uiteraard is het erg belangrijk en raadzaam om te proberen om de blootstelling aan allergenen tot een minimum te beperken.

Lees meer...

Pet’s Relief Allergone

Verkoop bijzondere producten Net zoals veel dierenartsen heb ik een webshop: Dierenartswebwinkel.nl  Hier kun je diverse huidverzorgingsproducten kopen. Mis je een product van de dierenarts in het assortiment? Stuur dan
Lees verder...

Pollenallergie? – 5 tips

Pollenallergie? – 5 tips! Honden en katten kunnen net zoals mensen last hebben van atopie. Dat is een allergie voor stofjes uit de omgeving, meestal zijn dat pollen en huismijten. 
Lees verder...

Biologische Behandeling van Atopie – Cytopoint ®

Vorig jaar op het Wereld Congres van Veterinaire Dermatologie (WCVD8, juni 2016) in Bordeaux werd er al gesproken over biologische behandelingen. Met de titel “Biologic therapies: the future or just
Lees verder...
© 2019 Huidadvies voor dieren
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Pet’s Relief Allergone

Verkoop bijzondere producten

Net zoals veel dierenartsen heb ik een webshop: Dierenartswebwinkel.nl 
Hier kun je diverse huidverzorgingsproducten kopen. Mis je een product van de dierenarts in het assortiment? Stuur dan een e-mail naar info@dierenartswebwinkel.nl dan komen we er vast en zeker uit.

Op deze pagina vind je de producten van Pet’s Relief.

Wil je één van deze producten bestellen? Stuur dan een e-mail naar info@huidadviesvoordieren.nl

De producten worden standaard via DHL naar het dichtstbijzijnde DHL ServicePoint verzonden. De verzendkosten zijn dan €3,95 incl. BTW. Wil je het pakketje thuis bezorgd hebben, dan kost dat 1 euro extra (€4,95).

Weg met huisstofmijten

Allergeen neutraliserende spray

NIEUW!
Op 1 april heeft Pet's Relief een nieuw product op de markt gebracht: ALLERGONE.

Het is een waterige suspensie met polymere microcapsules en kan gebruikt worden voor huishoudelijk gebruik. De unieke samenstelling zorgt ervoor dat de belangrijkste allergenen van huisstof geneutraliseerd worden.

Het resultaat? Minder allergenen van huisstofmijten in de omgeving!

Werkingsmechanisme

ALLERGONE geeft een dubbele bescherming:

  1. Neutraliseert de belangrijkste allergenen van huisstof
  2. Vermindert de blootstelling aan allergenen

De polymere microcapsules in de spray hebben een tweeledige werking. De kern van de capsules is gevuld met een mengsel van stoffen die de chemische structuur van allergenendeeltjes beïnvloedt. De spray vormt een polymeer laagje dat de allergenen aan elkaar ‘lijmt’. De grotere deeltjes die gevormd worden zweven niet meer in de lucht en kunnen daardoor tijdens de gebruikelijke schoonmaak makkelijk verwijderd worden.

Toepassingen

Hoe gebruik je de spray? Dat lees je precies in de bijsluiter van het product. De spray kun je toepassen op:

  • Tapijt en vloerbedekking
  • Beddengoed
  • Matrassen
  • Gestoffeerde meubels
  • Zacht speelgoed (knuffels)
  • Gordijnen

De ruimte moet na het toedienen op het object geventileerd worden en de behandelde oppervlakken moeten 1 uur drogen. 

LET OP: Na behandeling de behandelde oppervlakken 3 dagen NIET stofzuigen. Wassen verwijdert het product (daarna opnieuw gebruiken).

Huisstofmijten en ALLERGONE

ALLERGONE neutraliseert alleen de allergenen van huisstofmijten (D. farinae en D pteronyssinus). Het zijn spinachtige beestjes van ongeveer 0,3 mm waardoor ze niet zichtbaar zijn met het blote oog.
Huisstofmijten leven van huidschilfers en zijn daarom vaak te vinden in matrassen en dekens. Ze zijn ook vaak te vinden in tapijt, vloerkleden en stoffen meubels.
De levenscyclus van huisstofmijten is in 3-4 weken voltooid en ze leven ongeveer 2-3 maanden. De ideale omgeving is lekker warm (20-30 graden Celsius) en vochtig (60-80%).

ALLERGONE biedt een langdurige werking tegen allergenen van huisstofmijten. Eén flacon van 400 ml is voldoende om 40m2 te behandelen* en werkt vervolgens 5 maanden.
*komt overeen met een oppervlak van ongeveer 10 matrassen

Bestel nu voor €25,50

Pollenallergie? – 5 tips

Pollenallergie? - 5 tips!

Honden en katten kunnen net zoals mensen last hebben van atopie. Dat is een allergie voor stofjes uit de omgeving, meestal zijn dat pollen en huismijten. 

Pollen van bomen, grassen en kruiden lokken dan allergische reacties uit. Het afweersysteem reageert overmatig op deze allergenen wat resulteert in klachten zoals jeuk, oorontsteking, huidontstekingen, niezen of ontstoken/geïrriteerd oogbindvlies (conjunctivitis).

Het mooiste zou zijn als we kunnen voorkomen dat de omgevingsallergenen óp of ín het dier terecht komen. Helaas is dit echter heel lastig en in veel gevallen onmogelijk. 

Toch zijn er een aantal dingen die je kunt doen als baasje. In deze blog lezen jullie 5 tips.

ATOP-7-spray

Beschermlaagje op de huid

Honden en katten met atopie hebben een defecte huidbarrière en een overactief afweersysteem. Door blootstelling aan allergenen te verminderen, wordt het lichaam minder getriggerd en heeft het dier minder klachten.

Er zijn landen in de wereld waar mensen de honden speciale 'jumpsuits' aandoen. De pollen komen dan niet in de vacht terecht maar op het pakje. Ik weet niet of dit de beste en fijnste manier is voor de hond maar bij hele allergische honden kan zo'n pakje tijdens het uitlaten nét dat verschil maken.

Beschermlaagje op de huid
Als een pakje geen optie is, wat dan? Mensen met hooikoorts smeren weleens vaseline aan de binnenkant van de neus. De pollen komen dan niet direct met het neusslijmvlies in aanraking en daardoor hebben ze minder last van geprikkelde slijmvliezen.
Nu is het natuurlijk niet de bedoeling om honden en katten met vaseline in te smeren! Maar er bestaat wel een speciale spray voor honden en katten: Dermoscent Atop 7 spray. De Atop 7 spray werkt op 7 verschillende manieren.
Eén van de belangrijkste eigenschappen is het vormen van een beschermlaagje op de huid. De spray zorgt tevens voor herstel en hydrateren van de huid

Tip: spray voor het uitlaten de huid in zodat de pollen tijdens de wandeling niet direct met de huid in aanraking komen. Met name geschikt voor kortharige honden, onbehaarde delen van het lichaam (buik, liezen, onder de staart) en de pootjes.

Klik hier voor meer informatie

Luchtreiniger

Ook binnenshuis kunnen pollen in de lucht zitten (via ventilatierooster, ramen en deuren). Door gebruik te maken van een luchtreiniger verminder je de blootstelling aan pollen en andere omgevingsallergenen. Er bestaan veel verschillende soorten luchtreinigers. Via de volgende websites kun je meer informatie lezen over deze apparaten:
- Luchtreiniger.nl
- Luchtreinigeradvies.com
- Allergieshop.nl

Voor mijn kat met allergische astma/bronchitis heb ik van Philips een luchtreiniger gekocht. Dit op aanraden van een familielid met hooikoorts/huisstofmijtenallergie.Ik ben er heel tevreden over. Heb je vragen over het apparaat dan kun je mij altijd een mailtje of berichtje sturen. NB: Ik heb geen aandelen in Philips en krijg ook niet betaald voor het noemen van producten!

Pollenradar en Pollennieuws

Iedereen kent buienradar, maar wist je dat er ook een pollen- of hooikoortsradar bestaat? Je kunt er ook een app van installeren op je smartphone.

Met de app van Hooikoortsradar.nl kun je tot 5 dagen vooruit kijken. Met het 24 uurs overzicht kun je zelfs kijken wanneer het beste moment is om je hond uit te laten. Er zijn namelijk dagen waarbij er voor 7 uur en na 22 uur aanzienlijk minder pollen in de lucht zijn.

Op de website van Pollennieuws staat een heleboel informatie over de verschillende pollen. Via de pollenkalender kun je ook zien hoeveel pollen er in de lucht waren. Van de afgelopen week staan de aantallen er niet op maar wel van de afgelopen maand. Op die manier kun je ook eventuele triggers proberen te identificeren.
Kreeg jouw hond of kat bijvoorbeeld 3 weken geleden meer last? Dan kun je via de pollenkalender zien of er op dat moment veel of meer pollen in de lucht waren.

De website laat een overzicht zien van pollen van bomen, grassen en kruiden. Alsof de website nog niet informatief genoeg is, hebben ze ook een overzicht van de verschillende planten en wanneer zij bloeien en dus voor problemen kunnen zorgen. Klik hier voor een overzicht van graspollen.

Shampootherapie

Pollen en huismijten gaan in de vacht van honden en katten zitten. Als dieren het goed toelaten en wassen geen of weinig stress veroorzaakt, dan is shampootherapie een mooie manier om alle allergenen van de vacht en huid te spoelen.
Alleen afspoelen met water (hele hond) is bij allergische honden niet het beste wat je voor de allergiegevoelige huid kunt doen. Het opdrogen van water werkt deels jeukstillend maar het kan er ook voor zorgen dat de huid onnodig lang vochtig blijft waardoor de huidflora verstoord raakt. Tevens kan de huid verder uitdrogen. De huid en talgklieren incl. vetlaag op de huid krijgen onvoldoende tijd om zich te herstellen.

In de zomer de pootjes afspoelen met water is een prima manier om de blootstelling met pollen te verminderen. Het mooiste is als de huid na het afspoelen behandeld wordt met een huidconditioner.

Shampootherapie
 Er bestaan veel verschillende shampoos voor honden en katten. Maar een klein percentage is speciaal ontwikkeld voor dieren met een allergische huid. Van een deel van deze shampoos is niet onderzocht of de ingrediënten en samenstelling daadwerkelijk een positief effect heeft.
De meest geadviseerde shampoo is Virbac Allermyl. Wil je weten hoe deze shampoo precies werkt? Via de link kun je een filmpje met uitleg zien. Met deze shampoo kun je je huisdier wekelijks wassen. De shampoo werkt ook na het uitspoelen nog aan het herstel van de opperhuid en vermindering van huidinfecties.

Raadpleeg je dierenarts

Heeft jouw huisdier een pollenallergie en in het pollenseizoen veel klachten? Helpt de huidige behandeling of de genomen maatregelen niet? Overleg dan met je dierenarts welke mogelijkheden er nog meer zijn. Eén daarvan is doorverwijzing naar een dermatoloog voor dieren. Zij werken dagelijks met allergische dieren en zijn dé specialisten op het gebied van huidproblemen.

© 2019 Huidadvies voor Dieren

Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort

Q&A: essentiële vetzuren

Ik krijg veel vragen over het bijgeven van omega 3 en/of omega 6 vetzuren. Ook lees ik op internet veel (onzin) over dit onderwerp.
“Wat zou je graag over deze essentiële vetzuren willen weten?” – dat vroeg ik vorige week op mijn Facebookpagina. In deze blog lees je enkele vragen en antwoorden.

Q: Zijn essentiële vetzuren geschikt voor dagelijks gebruik bij een hond met een allergie?

Omega -3 en -6 vetzuren zijn essentiële vetzuren omdat de hond of kat deze vetzuren niet zelf kunnen aanmaken. In complete diervoeding zijn omega -3 en -6 vetzuren toegevoegd aan het dieet. De beste verhouding lijkt tot op heden tussen 1:5 en 1:10 te liggen. Dat betekent dat er 5 tot 10 keer zo veel omega 6 vetzuren in de voeding moeten zitten dan omega 3 vetzuren. Volgens gezondheidsplein.nl twijfelen experts aan het nut van de ratio. In de veterinaire wereld zal dat ongetwijfeld ook zo zijn. Er is meer onderzoek nodig om te bepalen hoe belangrijk de verhouding is.

Bij honden en katten met een allergie zoals atopie heeft het extra geven van essentiële vetzuren meerdere gezondheidsvoordelen . Het bijgeven van voedingsstoffen (o.a. vitaminen, mineralen) noemen we supplementeren. Er bestaan veel verschillende producten met essentiële vetzuren die eigenaren als voedingssupplement aan hun huisdier kunnen geven. Tenzij anders vermeld kunnen deze supplementen prima dagelijks gegeven worden.

Q: Klopt het dat omega 6 vetzuren ontsteking bevorderen?

Omega 6 vetzuren zijn net als omega 3 vetzuren meervoudig onverzadigde vetzuren. Het lichaam kan deze vetzuren niet zelf aanmaken maar heeft ze wel nodig. Het zijn beide belangrijke voedingsstoffen.

Zoals bij veel dingen in het leven is er een balans nodig tussen omega 3 en 6 vetzuren. De bekendste omega 6 vetzuren zijn linolzuur (LA) en arachidonzuur (AA) en voor de omega 3 vetzuren zijn dat ALA (alfa-linoleenzuur), EPA (eicosapentaeenzuur ) en DHA (docasahexaeenzuur).

Linolzuur en alfa-linoleenzuur zijn ‘basis-omega vetzuren’. Het lichaam kan door middel van enzymen deze stofjes omzetten in o.a. GLA, AA, EPA en DHA. De enzymen die hiervoor nodig zijn worden door beide paden gebruikt. De omega 3 en 6 vetzuren delen de enzymen; een overmaat aan het ene vetzuur kan zorgen voor verminderde werking van het andere vetzuur. Zijn er meer omega 6 vetzuren in het dieet aanwezig dan zou dit ten koste kunnen gaan van de omzetting van omega 3 vetzuren (ALA is de voorloper van EPA en DHA). Minder omega 3 vetzuren zou betekenen dat er minder ontsteking geremd kan worden en op die manier zouden omega 6 vetzuren de ontsteking kunnen bevorderen.

Zoals je hierboven kunt lezen, wordt er humaan getwijfeld aan het gegeven dat er meer omega 6 dan 3 in het dieet moet te zitten. Dit heeft o.a. te maken met de effecten die omega 6 vetzuren op het lichaam en de ontstekingsreactie hebben.

Wat doen essentiële vetzuren?

Essentiële vetzuren zijn een bron van energie en kunnen in het vetweefsel ingebouwd worden. Ze zorgen ook voor transport van cholesterol, opbouw van celmembranen en hebben invloed op de eigenschappen en werking van membraan-eiwitten zoals receptoren, enzymen en ionkanalen. Dankzij de werking op diverse membraan-eiwitten hebben essentiële vetzuren effect op de binding van steroïden en hormonen op hun receptoren en kunnen ze sommige afweerfuncties aanpassen^.

Essentiële vetzuren zijn voorlopers van veel verschillende stofjes zoals prostaglandines, leukotrienen en thromboxanen. Dit zijn belangrijke bemiddelaars en modulators van ontsteking. Ze spelen dus een rol in het afweersysteem.

En omega 6 vetzuren?

Linolzuur (LA) is nodig voor behoud van een gehydrateerde opperhuid en goed functioneren van de huidbarrière. Het regelt het waterverlies in de buitenste cellaag van de opperhuid (stratum corneum). LA is namelijk een belangrijk onderdeel van ceramiden. Ceramiden zijn het hoofdbestanddeel van de vetlaag tussen de huidcellen (vergelijkbaar met de cementlaag tussen bakstenen). Bij een tekort aan linolzuur kunnen andere vetzuren deze functie overnemen. Echter is de vorming van de opperhuid dan niet optimaal en kunnen dieren een schilferige huid vertonen.^

Het omega 6 vetzuur arachidonzuur (AA) speelt een belangrijke rol bij stofwisselingsprocessen en is een voorloper van ontstekingseiwitten zoals prostaglandines en cytokinen. Net zoals EPA en DHA is AA ook belangrijk voor het centrale zenuwstelsel.

Zoals je hopelijk begrijpt heeft het lichaam omega 6 vetzuren nodig !

Maar werken omega 6 vetzuren nou ontstekingsbevorderend????

Niet alle omega 6 vetzuren bevorderen ontsteking. Linolzuur is nodig voor onderhoud van een goede huidbarrière en vochtbalans van de opperhuid. Dihomo-gamma-linoleenzuur (DGLA) maakt ontstekingsremmende type 1
prostaglandines aan.
Arachidonzuur produceert als enige omega 6 vetzuur ‘ongunstige’ ontstekingseiwitten. Echter zijn deze ontstekingseiwitten wel nodig als er een ontsteking ergens in het lichaam aanwezig is.

Zoals hierboven beschreven staat, kan een overmaat aan omega 6 vetzuren ervoor zorgen dat omega 3 vetzuren minder goed hun werk kunnen doen. Omega 3 vetzuren werken o.a. ontstekingsremmend en als zij minder goed kunnen functioneren, zou dat kunnen betekenen dat er minder ontstekingen geremd worden.

Of omega 6 vetzuren ontsteking bevorderen, hangt dus van meerdere factoren af.

In onderstaande afbeelding staat beschreven hoe de omega -3 en -6 vetzuren omgezet worden en welke effecten de verschillende stofjes hebben. Je leest ook meer over delta 5 en 6 desaturase enzymen en waar de essentiële vetzuren met name in te vinden zijn (bron van de vetzuren).

essential fatty acids
Bron:
http://www.healthproductsdistributors.com/blog/truth-essential-fatty-acids/

Zoals je onderaan in bovenstaande afbeelding kunt zien, maken arachidonzuur (arachidonic acid), DGLA (dihomo-gamma-linolenic acid) en EPA (eicosapentaenoic acid) prostaglandines.

Niet alle prostaglandines hebben hetzelfde effect. Type 1 en 3 prostaglandines hebben ‘favorable’ effecten, dat wil zeggen dat ze een gunstig effect hebben. Type 2 prostaglandines zijn ongunstig. Zowel AA als EPA maken via lipoxygenase ontstekingseiwitten (leukotrienen) aan. De leukotrienen van EPA zijn minder inflammatoir.

De stofwisseling van omega -3 en -6 vetzuren is dermate ingewikkeld dat het in deze Q&A blog niet mogelijk is om álle functies en effecten te bespreken.

Wel of geen vetzuren bijgeven?

Bij gezonde honden is het niet noodzakelijk om essentiële vetzuren te supplementeren. Krijgt jouw huisdier complete voeding (brok of vlees) dan zit er in de voeding voldoende omega -3 en -6 vetzuren.

Is jouw huisdier ziek en heeft hij/zij een tekort aan bepaalde vetzuren, dan kan het supplementeren wel zinvol zijn. Afhankelijk van de bron en hoeveelheid vetzuren kan het bijgeven van omega 6 vetzuren ervoor zorgen dat sommige processen in het lichaam minder goed verlopen met ontstekingsbevorderende effecten als gevolg.

In de praktijk valt dit naar mijn idee reuze mee en bij honden met atopie zou je juist omega 6 vetzuren willen bijgeven (vanwege de defecte huidbarrière).

Bronvermelding:
^ ESAVS Dermatology course II 2016

© 2019 Huidadvies voor dieren.
Geschreven door dierenarts Kelly van Amersfort